Pôrod je výrazne emocionálny zážitok , ale 95% žien má pôrod spojený s nepríjemným pocitom, vyúsťujúcim až do nekontrolovateľnej bolesti. Intenzívne prežívanie bolesti môže spôsobiť u rodičky nadmernú psychickú a fyzickú záťaž, rodička prestane spolupracovať, nesprávne dýcha a hrozí tak vyčerpanie energetických zásob a kyslíka, ktoré sú potrebné pre plod práve v tomto období.
Snaha zbaviť ženu bolestí je známa už od pradávnych dôb. V poslednom čase sa do popredia vo svete dostáva epidurálna analgézia (PEDA). Je jednou z najmodernejších metód tlmenia pôrodných bolestí a v súčasnosti sa úspešne používa aj na Slovensku. Epidurálna analgézia pôsobí len miestne na prenos bolestivých podnetov a pri dodržaní podmienok je spoľahlivou a vysoko bezpečnou metódou pre matku i pre dieťa. Z pohľadu tíšenia bolestí patrí k najefektívnejším a najúčinnejším , preto sa hovorí o „bezbolestnom pôrode“, hoci ide skôr o stlmenie ako o odstránenie bolesti. Epidurálna analgézia (tlmenie bolesti) zníži, alebo skôr odstráni reakciu tela na bolesť, preto sa neobjavujú účinky rýchleho dýchania ako tŕpnutie prstov, mdloby, rodička je schopná uvoľniť svalstvo, nedochádza k vzostupu krvného tlaku, normalizuje sa chemické zloženie krvi, je znížená záťaž srdca, ako aj požiadavky tela na kyslík. Jedným z pozitívnych účinkov je to, že ženy sa veľmi skoro cítia lepšie, čo popisujú ako pocit uvoľnenia a relaxácie spojený so schopnosťou tešiť sa z pôrodu.
Predtým, než sa rozhodnete pre túto metódu, prečítajte si pozorne nasledujúce informácie o spôsobe aplikácie PEDA, o výhodách a nevýhodách, o možných nežiadúcich účinkoch a komplikáciách spojených s PEDA.
Komu sa PEDA môže podať?
V prvom rade je to Vaše želanie, ktoré posúdi pôrodník a na základe Vašej žiadosti a jeho doporučenia budete vyšetrená anesteziológom. PEDA priaznivo ovplyvňuje aj priebeh rizikových pôrodov ( predčasný pôrod, pôrod koncom panvovým, pôrody u matiek s diabetom a vysokým tlakom). Treba však zdôrazniť, že sú aj prípady, kedy túto metódu nedoporučujeme- napr. pri alergii na lokálne anestetiká, pri ťažkých infekčných ochoreniach, pri poruchách krvnej zrážanlivosti, pri ťažkej obezite a pod. Vhodnosť bude posúdená anesteziológom a pôrodníkom.
Spôsob podania PEDA
Vlastný výkon spočíva v zavedení tenkej cievky ( epidurálneho katétra) k nervom v bedrovej oblasti (do chrbta), ktoré zodpovedajú za prenos bolestivých vnemov. Nejde o zavedenie katétra do miechy, ale do epidurálneho priestoru, v ktorom sa nachádzajú nervové vlákna vychádzajúce z miechy. Cez túto cievku sa potom do okolia nervu podávajú buď anestetiká samotné (znecitlivujúce látky) alebo v kombinácii s opiodmi (látky tíšiace bolesť). Anestetikum zabraňuje dočasne prenosu bolestivých podnetov a vzniku bolestivých pocitov. V priebehu 7-20 min. sa bolesti zmierňujú a Vy pocítite úľavu. Činnosť maternice však nie je anestetikom ovplyvnená. Kontrakcie prebiehajú ďalej, len pre Vás už nie sú bolestivé. Dávka anestetika je znížená oproti minulosti tak, aby prevažne ovplyvnila vnímanie bolesti, nie však schopnosť pohybu a aktívnej spolupráce pri vlastnom pôrode. Ten sa prihlási nutkavým tlakom na konečník.
V prípade, ak je zavedená epidurálna cievka a dôjde k nutnosti vykonať cisársky rez alebo je nutný inštrumentálny pôrod (vákuumextraktor, pôrodnícke kliešte), je možné cez zavedenú cievku podať lieky vo vyššej koncentrácii na dosiahnutie miestnej anestézie ( necítite nič od pása nadol) a v tomto spôsobe anestézie je možné previesť cisársky rez. Epidurálna analgézia môže byť použitá aj na tlmenie bolestí po cisárskom reze.
Epidurálna cievka môže byť zavedená v ktorejkoľvek fáze pôrodu. Ak sa však pôrod uskutoční do 1 hodiny od jej zavedenia, ťažko nájsť rozumný dôvod pre jej zavedenie. Existujú určité medicínske ukazovatele, ktoré určujú najvodnejší čas na zavedenie epidurálnej cievky a podanie prvej dávky anestetika. Proti skorému podaniu prvej dávky anestetika svedčia viaceré štúdie, ktoré potvrdzujú vyšší výskyt cisárskych rezov ako i predĺženie pôrodu. Epidurálnu cievku môžeme zaviesť v kľude aj pri malých pôrodných bolestiach, s podaním prvej dávky anesetika však môžeme počkať dovtedy, kým sťahy maternice nebudú dostatočne účinné a nedôjde k dostatočnému otváraniu hrdla maternice.
|
|
Lumbálna oblasť
Spinálny (miechový) priestor
Telo stavca
Medzistavcová platnička
Epidurálny priestor |
Epiduralny set |
| |
|
|
|
Stolík s nástrojmi na punkciu epidurálneho priestoru |
Určovanie miesta punkcie |
| |
|
|
|
Punkcia epidurálneho priestoru |
Zavedenie cievky po úspešnej punkcii epidurálneho priestoru |
| |
|
|
|
Zavedená a fixovaná epidurálna cievka
|
|
Aká je účinnosť PEDA?
PEDA je najefektívnejší a najspoľahlivejšíspôsob pôrodníckej analgézie (tlmenia bolestí). Účinok aj nežiadúce účinky závisia aj od podanej dávky anestetika. Nízke koncentrácie anestetika sú postačujúce na tlmenie bolestí bez rizika vedľajších účinkov. Podľa údajov z popredných pracovísk nízke dávkovanie uspokojilo 85% rodičie, 10% bolo čiastočne spokojných, 5% bolo nespokojných. Nespokojnosť s epidurálnou analgéziou môže byť spôsobená nesprávnym načasovaním (ak pôrod prebehol do 20 min. po podaní PEDA, nemohol sa prejaviť jej účinok), niekedy ženy pociťovali bolesť počas samotného pôrodu v dôsledku slabšieho rozšírenia anestetika v okolí nervov , niekedy je epidurálna analgézia menej účinná na jednej strane tela. Hoci väčšina žien je spokojná s epidurálnou analgéziou, zaručiť úplnú bezbolestnosť u všetkých žien nie je možné. Efektívne potlačenie bolestí musí byť vyvážené s vedľajšími účinkami.
Aké sú vedľajšie účinky pri epidurálnej analgézii?
Výskyt a závažnosť vedľajších účinkov závisí najmä od veľkosti dávky použitého anestetika. Ako väčšina iných vedľajších účinkov sú predvídateľné a odoznejú po určitom čase. Sú zväčša viac nepríjemné ako škodlivé.
Strata citlivosti
Pri vyšších dávkach anestetika môže rodička pociťovať oslabenie dolných končatín, nemusí cítiť kontrakcie, necíti plný močový mechúr. Nepociťovanie kontrakcií môže byť nepríjemné najmä v prípade, ak Vás okolie povzbudzuje, aby ste tlačili, ale Vy pritom nepociťujete žiadne nutkanie. Navyše takáto dávka zvyšuje riziko nutnosti zavedenia cievky do močového mechúra a inštrumentálneho pôrodu. Rozhodnutie o nutnosti inštrumentálneho pôrodu je v rukách pôrodníka.
Svalová slabosť
Vyššie koncentrácie anestetika spôsobujú svalovú slabosť dolných končatín, takže je ťažké nimi pohybovať. Hoci sa nejedná o komplikáciu, mnoho žien ju pociťuje nepríjemne, najmä ak pretrváva niekoľko hodín po pôrode. Oslabenie sa môže týkať aj svalstva panvového dna, ktoré napomáha pri otáčaní hlavičky dieťaťa v pôrodných cestách, takže je nutné umelo dopomôcť otočeniu. Predísť uvedenej komplikácii je možné použitím nižších dávok lokálneho anestetika. Pri použití týchto dávok je rodička schopná samostatného pohybu krátko po podaní dávky. Použitím nízkej koncentrácie lokálneho anestetika klesá aj riziko inštrumentálneho pôrodu.
Pokles tlaku krvi
Rozoznávame 2 príčiny poklesu TK:
- Fyziologická príčina poklesu TK je pri odstránení bolesti, čiže sa jedná o normalizáciu zvýšeného tlaku pri bolesti .
- Povolením normálneho napätia ciev v zasiahnutej oblasti dochádza k poklesu tlaku krvi, pretože krv prúdi cez otvorenejšie riečisko. Tieto zmeny nebývajú výrazné ak neležíte na chrbte. Prvým príznakom úspešnosti PEDA je pocit tepla a sucha v nohách, čo je dôsledkom rozšírenia ciev. Ak nedôjde k úprave tlaku po zmene polohy tela, môžeme upraviť tlak liekmi, ktoré sú bezpečné pre Vás a Vaše dieťa. Opäť platí, že k výraznejšiemu poklesu tlaku dochádza pri použití vyšších dávok anestetika.
Triaška
Podávaním anestetík do epidurálneho katétra môže dôjsť ku vzniku triašky. Jej výskyt je opäť spojený s vyššími dávkami anestetík a podanie pomocnej látky ( opiátu) do epidurálneho katétra vedie k poklesu výskytu triašky.
Aké sú možné komplikácie pri PEDA?
Tak ako akýkoľvek medicínsky zákrok aj PEDA môže byť spojená s komplikáciami. Väčšina z nich je prechodná a nezávažná. Život ohrozujúce komplikácie sú veľmi zriedkavé. Väčšina životohrozujúcich komplikácií dobre odpovedá na liečbu a je im možné predísť.
Náhodná punkcia (prepichnutie) tvrdej pleny
V tomto prípade sa ihla dostane hlbšie ako by mala a prepichne tvrdú plenu ( obal v chrbticovom kanáli). Vznik tejto komplikácie závisí od skúseností lekára, anatomických pomerov rodičky a od jej spolupráce s lekárom pri zavádzaní epidurálneho katétra. Vo veľkých centrách sa náhodné prepichnutie tvrdej pleny vyskytuje 1x na 300 rodičiek. Samotné prepichnutie nie je závažnou komplikáciou a bežne sa vykonáva pri iných operáciách alebo vyšetreniach. Prepichnutie tvrdej pleny epidurálnou ihlou však vyvoláva prudké bolesti hlavy, ktoré vznikajú typicky na druhý deň, zhoršuje sa pri vzpriamení, môže byť sprevádzaná pocitom na zvracanie ev. zvracaním, nepodobá sa bolestiam hlavy pociťovaným v minulosti. Táto bolesť je liečiteľná liekmi, v prípade zlyhania účinku liekou sa bolesť rieši podaním vlastnej krvi pacientky (krvná zátka) do epidurálneho priestoru. K úľave dochádza v priebehu niekoľkých hodín po zákroku a úspešnosť tejto metódy je 85-90%.
Náhodný vysoký spinálny blok
K tejto komplikácii môže dôjsť, ak sa podajú anestetické látky pri nerozpoznanej punkcii tvrdej pleny. Ide o závažnú komplikáciu, ktorá je však pri správnom postupe veľmi nepravdepodobná. Takýto prípad sa zatiaľ pri pôrode na Slovensku nepopísal. I v prípade, že by táto komplikácia nastala, pri nízkych koncentráciách väčšinou nezapríčiňuje vážnejšie ohrozenie.
Komplikácie vyplývajúce z nežiadúcich účinkov lokálnych anestetík
Lokálne anestetiká môžu byť vstrebané do krvného obehu. V tomto prípade sú koncentrácie týchto látok príliš nízke, aby spôsobili komplikácie. Ak je však anestetikum náhodne podané priamo do cievneho riečiska, môže prechodne zvýšená koncentrácia spôsobiť kŕče a stratu vedomia. Tento účinok je väčšinou prechodný a nezanechá vážnejšie následky. Jedná sa o veľmi zriedkavú komplikáciu.
Infekcia
Infekcia po PEDA je extrémne zriedkavá, incidencia sa pohybuje približne 1:10 000. Pri správnej liečbe väčšinou nezanechá žiadne následky. Ak sa nerozpozná včas, mohla by viesť k závažným komplikáciám.
Bolesti chrbta
Niekoľko dní môže žena pociťovať bolesti v mieste vpichu. Tieto bolesti väčšinou odoznejú spontánne. Mnohokrát sú epidurálne katétre obviňované zo všetkých bolestí chrbta po pôrode. Je to veľmi nespravodlivé. Musíme si uvedomiť, že bolesti chrbta sú bežné aj po normálnom pôrode a ak ste mali zavedenú epidurálnu cievku do chrbta, budete automaticky tieto bolesti spájať s PEDA. Pri pôrode dochádza k uvoľneniu panvových kĺbov, v poslednej tretine tehotenstva dochádza k zvýšenej záťaži chrbtice, čo všetko môže viesť k bolestiam chrbta. Väčšina štúdií dospela k záveru, že PEDA nespôsobuje zvýšený výskyt bolestí chrbta po pôrode.
Poškodenie nervov
Mnoho rodičiek sa obáva, že „epidurál“ môže poškodiť nervy. Neurologické komplikácie sú však extrémne zriedkavé. Ihla pri „epidurále“ je umiestnená pod úrovňou zakončenia miechy, takže keby aj došlo k prepichnutiu tvrdej pleny, pod ktorou sa miecha nachádza, v týchto miestach sú len nervové korene, ktoré ihla ľahko odtlačí. Príčinou nervového poškodenia môže byť aj samotný pôrod. Vo svete sa odhaduje výskyt poškodenia 1: 20 000 epidurálov. V uvedenom prípade by sa pôrod musel ukončiť cisárskym rezom.
Aký je účinok na dieťa?
Množstvo látky, ktoré prejde cez placentu je minimálne. Nezistil sa žiadny negatívny účinok na dieťa a skôr sa predpokladá, že PEDA má skôr pozitívny vplyv na dieťa. Dôkazom toho je to, že i niekoľkonásobne vyššie dávky anestetík, ktoré sú nutné pri cisárskom reze nevyvolávajú u dieťaťa žiadne negatívne účinky. Dokonca sa popisuje, že deti po PEDA boli živšie oproti deťom bez akejkoľvek analgézie.
Slovo na záver
- Pôrodná epidurálna analgézia je najefektívnejšou metódou pôrodnej analgézie
- K odstráneniu bolestivého vnímania dochádza po cca 15 min.
- Väčšina nežiadúcich účinkov je bezvýznamná a neprítomná pri použití nízkych dávok anestetík
- Závažné komplikácie sú extrémne zriedkavé. Bolesti hlavy, ktoré sú najčastejšou komplikáciou sú odstrániteľné
- Nezistil sa nepriaznivý vplyv na plod
|
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
;)
